01
患者腹大胀满，按之如囊裹水，下肢浮肿，皖腹痞胀，得热稍舒，怯寒神倦，溲少便溏，舌苔白腻，脉浮，治疗宜用何方（单选）
A.实脾饮
B.温脾汤
C.胃苓汤
D.真武汤
E.附子理中丸
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[答案解析]：A。根据“腹大胀满，按之如囊裹水”，辨为“鼓胀”；根据“脘腹痞胀，得热稍舒，怯寒神倦，溲少便溏，舌苔白腻，脉浮”，辨为“寒水困脾证”；病机为湿邪困遏，脾阳不振，寒水内停；治疗应以温中健脾、行气利水为法，方用实脾饮加减（A对）。温脾汤有攻下冷积、温补脾阳之功效，主治阳虚寒积证（B错）。胃苓汤有祛湿和胃、利水止泻的作用，亦可用于水湿困脾之水肿，但与实脾饮相比，胃苓汤燥湿通阳利水，以治水湿标实为主（C错）。真武汤，有温阳利水之功效，主治阳虚水泛证（D错）。附子理中丸的功效是温补脾阳（E错）。
02
患者腹大胀满不舒，早宽暮急，面色苍黄，脘闷纳呆，神倦怯寒，小便不利，舌淡胖而紫，脉沉细无力。治疗除用五苓散外，还宜选用（单选）
A.参苓白术散
B.温脾汤
C.附子理中丸
D.实脾饮
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[答案解析]：C。患者以“腹大胀满不舒”为主症，故可辨病为鼓胀；根据其“早宽暮急，面色苍黄，脘闷纳呆，神倦怯寒，小便不利，舌淡胖而紫”可辨证为阳虚水盛证；其是由脾肾阳虚，不能温运，水湿内聚所致，故治疗时应温补脾肾，化气利水，可选用附子理苓汤（即附子理中汤+五苓散），故治疗时除五苓散外，还宜选用附子理中汤（C对）。参苓白术散具有益气健脾，渗湿止泻的功效，可用于脾虚不能运化水湿所致的水肿（A错）。温脾汤具有攻下冷积，温补脾阳的功效，可用于冷秘（B错）。实脾饮具有温中健脾，行气利水的功效，可用于鼓胀之寒水困脾证（D错）。
03
患者腹大坚满，脘腹撑满，烦热口苦，渴不欲饮，小便赤涩，大便秘结或溏垢，舌边尖红，苔黄腻，脉弦细滑，治宜选用（单选）
A.实脾饮
B.滋水清肝饮
C.中满分消九
D.木香顺气九
E.胃苓汤
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[答案解析]：C。根据“腹大坚满，脘腹撑满”，辨为“鼓胀”；根据“烦热口苦，渴不欲饮，小便赤涩，大便秘结或溏垢，舌边尖红，苔黄腻，脉弦细滑”，辨为“水热蕴结证”；该证型的机理是湿热壅盛，蕴结中焦，浊水内停；治以清利湿热、攻下逐水为法，方用中满分消丸清热化湿，行气利水（C对）。实脾饮，有温阳健脾、行气利水的功效，可治疗鼓胀之寒水困脾证（A错）。滋水清肝饮，有养阴清火的作用，可治疗肾阴虚、肝火旺之证（B错）。木香顺气丸，有行气化湿，健脾和胃的作用，善于治疗脾胃气滞痰湿之证（D错）。胃苓汤，有通阳利水、燥湿运脾的作用，主治水湿困遏脾阳，阳气尚未虚损，阳不化湿所致的水肿（E错）。
04
患者腹大坚满，脘腹绷紧，烦热口苦，渴不欲饮，小便赤涩，大便秘结，舌暗，苔黄腻，脉弦数。其治法是（单选）
A.清热化湿，理气利水
B.清肝泻热，通腑泻下
C.通阳利水，化瘀通络
D.理气化瘀，攻下逐水
E.清热利湿，攻下逐水
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[答案解析]：E。根据“腹大坚满，脘腹绷紧”，辨为“鼓胀”；根据“烦热口苦，渴不欲饮，小便赤涩，大便秘结，舌暗，苔黄腻，脉弦数”，辨为“水热蕴结证”；其机理是湿热壅盛，蕴结中焦，浊水内停，治以清热利湿、攻下逐水（E对）。
05
鼓胀后期出现危候多有（多选）
A.发热
B.吐血，便血
C.神志昏迷
D.水肿
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[答案解析]：BC。鼓胀病后期，肝、脾、肾受损，瘀热互结，热迫血溢，则发为吐血、便血（B对），大出血之后，气随血脱，阳气衰微，则发为脱证。痰热内扰，蒙蔽心窍，则发为昏迷（C对），病情继续恶化，昏迷加深，汗出肤冷，气促，撮空理线，两手抖动，脉微细者，为气阴耗竭，正气衰败。发热、水肿也可见于鼓胀后期，但不是危候（AD错）。
第四章肝胆病症（全国卷历年出题数：28道）第四节鼓胀考点一：鼓胀的概念及历史沿革1.鼓胀的概念鼓胀是指肝病日久，肝脾肾功能失调，气滞、血瘀、水停于腹中所导致的腹部胀大如鼓的一类病证，临床以腹大胀满，绷急如鼓、皮色苍黄，脉络显露为特征，故名鼓胀。2.鼓胀的历史沿革（1）鼓胀病名最早见于《内经》,如《灵枢·水胀》篇载：“鼓胀何如？歧伯曰：腹胀，身皆大，大与肤胀等也，色苍黄，腹筋起，此其候也。”较详细地描述了鼓胀的临床特征。（2）《金匮要略·水气病脉证并治》篇之肝水、脾水、肾水，均以腹大胀满为主要表现，亦与鼓胀类似。（3）明·李梴提出本病的治疗法则，《医学入门·鼓胀》说：“凡胀初起是气，久则成水……治胀必补中行湿，兼以消积，更断盐酱。”（4）清·喻嘉言《医门法律·胀病论》认识到癥积日久可致鼓胀，“凡有?瘕、积块、痞块，即是胀病之根”。关于鼓胀病机的论述有“胀病亦不外水裹、气结、血瘀”。（5）隋·巢元方《诸病源候论·蛊毒病续候》提及了外感水毒，并首次提出了“寄生虫致鼓”的观点。考点点拨此考点属记忆内容。考点二：鼓胀的病因病理1.病因①酒食不节。②情志刺激。③虫毒感染。④病后续发。2.病机鼓胀的基本病理变化总属肝、脾、肾受损，气滞、血瘀、水停腹中。病变脏器主要在于肝脾，久则及肾。病理因素不外乎气滞、血瘀、水湿，水液停蓄不去，腹部日益胀大成臌。气、血、水三者既各有侧重，又常相互为因，错杂同病。病理性质总属本虚标实。考点点拨此考点主要是考查鼓胀的病因病机，需重点掌握其病位及病理因素，另外还要注意与其相似病症的鉴别。考点三：鼓胀的辨证论治（一）辨证要点本病多属本虚标实之证。临床首先应辨其虚实标本的主次，标实者当辨气滞、血瘀、水湿的偏盛，本虚者当辨阴虚与阳虚的不同。（二）治疗原则标实为主者，当根据气、血、水的偏盛，分别采用行气、活血、祛湿利水或暂时用攻逐之法，同时配以疏肝健脾；本虚为主者，当根据阴阳的不同，分别采取温补脾肾或滋养肝肾法，同时配合行气活血利水。由于本病总属本虚标实错杂，故治当攻补兼施，补虚不忘实，泻实不忘虚。（三）分证论治记忆歌诀证型口诀：气滯湿阻瘀水留，寒湿困脾水热蕴，阴虚水停阳水盛。方药口诀：柴胡胃苓气滞阻，水湿困脾实脾饮，中满茵陈水热蕴，瘀结水留调营饮，阴虚水停六一贯，济生附子阳水盛。1.气滞湿阻证临床表现：腹胀按之不坚，胁下胀满或疼痛，饮食减少，食后胀甚，得嗳气、矢气稍减、小便短少，舌苔薄白腻，脉弦。治法：疏肝理气，运脾利湿。代表方：柴胡疏肝散合胃苓汤加减。前方以疏肝理气为主，后方以运脾利湿消胀为主。2.瘀结水留证临床表现：脘腹坚满。青筋显露，胁下癥结，痛如针刺，面色晦暗黧黑，或见赤丝血缕，面、颈、胸、臂出现血痣或蟹爪纹，口干不欲饮水，或见大便色黑，舌质紫暗或有紫斑，脉细涩。治法：活血化瘀，行气利水。代表方：调营饮加减。若胁下癥积肿大明显，可合用鳖甲煎丸；若瘀血内停，腹部肿块，肌肤甲错，目眶黯黑，潮热羸瘦，经闭不行，可用大黄?虫丸；若病久体虚，气血不足，或攻逐之后，正气受损，宜用八珍汤或人参养荣丸。3.寒湿困脾证临床表现：腹大胀满，按之如囊裹水，甚则颜面微浮，下肢浮肿，脘腹痞胀，得热则舒，精神困倦，怯寒懒动，小便少，大便溏，舌苦白腻，脉缓。治法：温中健脾，行气利水。代表方：实脾饮加减。4.水热蕴结证临床表现：腹大坚满，脘腹胀急，烦热口苦，渴不欲饮，或有面、目、皮肤发黄，小便赤涩，大便秘结或溏垢，舌边尖红，苔黄腻或兼灰黑，脉象弦数。治法：清热利湿，攻下逐水。代表方：中满分消丸合茵陈蒿汤加减。前方清热化湿，行气利水；后方清泄湿热，通便退黄。5.阴虚水停证临床表现：腹大胀满，形体消瘦，或见青筋暴露，而色晦滞，唇紫，口干而燥，心烦失眠，时或鼻衄，牙龈出血，小便短少，舌质红绛少津，苔少或光剥，脉弦细数。治法：滋肾柔肝，养阴利水。代表方：六味地黄丸合一贯加减。前方重在治养肾阴，后方重在养阴柔肝。6.阳虚水盛证临床表现：腹大胀满，形似蛙腹，朝宽暮急，面色苍黄，或呈?白，脘闷纳呆，神倦怯寒，肢冷浮肿，小便短少不利，舌体胖，质紫，苔淡白，脉沉细无力。治法：温补脾肾，化气利水。代表方：附子理苓汤或济生肾气丸加减。前方温阳健脾，化气利水；后方温补肾气，利水消肿。考点点拨从历年考题可以看出，水热蕴结型和寒湿困脾型鼓胀考查较多，复习时应重点掌握。其他证型也应充分掌握。[提示：第十版全国高等中医药院校规划教材《中医内科学》鼓胀的辨证论治改变如下：将鼓胀分为了常证和变证。鼓胀常证：湿热蕴结——清热利湿，攻下逐水——中满分消丸；脾肾阳虚——温补脾肾，化气利水——附子理苓汤。鼓胀变证：①鼓胀变证黄疸——清热解毒，利湿退黄——甘露消毒丹（新增）②出血——泻火解毒，凉血止血——犀角地黄汤（新增）③神昏——清热解毒，醒脑开窍——清营汤合安宫牛黄丸（新增）]考点四：鼓胀与水肿的鉴别诊断鼓胀主要为肝、脾、肾受损，气、血、水互结与腹中，以腹部胀大为主，四肢肿不甚明显。晚期可出现肢体浮肿，每兼见色青晦，面颈部有血痣赤缕，胁下癥积坚硬，腹皮青筋显露等。水肿主要为肺、脾、肾功能失调，水湿泛溢肌肤。其浮肿多从眼睑开始，继则延及头面及肢体，或下肢先肿，后及全身，每见面色?白，腰酸倦怠等，水肿较甚者亦可伴见腹水。考点点拨此考点应该重点掌握二者的鉴别，再次出题可能性较大。考点五：鼓胀的转归预后及预防调摄由于鼓胀病情易于反复，预后一般较差，因气、血、水互结，邪盛而正衰，治疗较为棘手。若病在早期，正虚不著，经适当调治，腹水可以消失，病情可趋缓解。如延至晚期，邪实正虚，则预后较差，腹水反复发生，病情不易稳定。如阴虚血热，络脉瘀损，可致鼻衄、齿衄，甚或大量呕血、便血；或肝肾阴虚，邪从热化，蒸液生痰，内蒙心窍，引动肝风，则见神昏谵语、痉厥等严重征象；如脾肾阳虚，湿浊内蒙，蒙蔽心窍，亦可导致神糊昏厥之变，终至邪陷正虚，气阴耗竭，由闭转脱，病情极为险恶。宜进清淡、富有营养而且易于消化之食物。生冷寒凉不洁食物易损伤脾阳，辛辣油腻食物易蕴生湿热，粗硬食物易损络动血，故应禁止食用。食盐有凝涩水湿之弊，一般鼓胀患者宜进低盐饮食；下肢肿甚，小便量少时，则应忌盐。考点点拨鼓胀的转归有：内伤发热、水肿、血证、神昏痉厥，应重点掌握。考点六：鼓胀的临证备要1.逐水法的应用及注意事项鼓胀患者病程较短，正气尚未过度消耗，而腹胀殊甚，腹水不退，尿少便秘，脉实有力者。可遵照《素问·阴阳应象大论》“中满者，泻之于内”的原则，酌情使用逐水之法，以患其苦急，主要适用于水热蕴结和水湿困脾证。常用逐水方药如牵牛子粉（每次吞服1.5-3g，每天1-2次）、舟车丸（每次3-6g，每日一次，清晨空腹温于开水送下）、控涎丹（3-5g，清晨空腹顿服)、十枣汤（可改为药末，芫花、甘遂、大戟各等分，装胶囊，每次服1.5-3g，用大枣煎汤调服，每日1次，清晨空腹服）。以上攻逐药物，一般以2-3天为一疗程，必要时停3-5天后再用。临床使用注意事项：①中病即止：遵循“衰其大半而止”的原则，以免损伤脾胃，引发变证。②严密观察病情，注意药后反应：一旦发现严重呕吐、腹痛、腹泻者应立即停药并做处理。③明确禁忌症：鼓胀日久，正虚体弱，或发热，黄疸日渐加深，或有消化道溃疡，曾并发消化道出血，或见出血倾向者，均不宜使用。2.祛邪与扶正药物的配合本病患者治疗每用祛邪消胀诸法。临证应根据病情采用攻补兼施之法，注重扶助正气，调理脾胃，或减少副作用，增强疗效。3.鼓胀“阳虚易治，阴虚难调”水为阴邪，得阳则化，故阳虚患者使用温阳利水药物，腹水较易消退。若是阴虚型鼓胀，温阳易伤阴，滋明又助湿，治疗颇为棘手。临证可选用甘寒淡渗之品，如沙参、麦冬、楮实子、干地黄、芦根、茅根、猪苓、茯苓、泽泻、车前草等，以达到滋阴生津而不黏腻助湿的效果。此外，在滋阴药中少佐温化之品（如小量桂枝或附子），既有助于通阳化气，又可防止滋腻太过。考点点拨此考点为年新增考点，掌握鼓胀患者病程较短，正气尚未过度消耗，而腹胀殊甚，腹水不退，尿少便秘，脉实有力者，可遵照《素问·阴阳应象大论》“中满者，泻之于内”的原则。青医说用心做中医在线教育■■■■编辑：律子
